Malaria – wszystko, co powinieneś o niej wiedzieć przed podróżą

Jak groźna jest malaria, czy można się przed nią chronić i czy należy panikować? Czy malaria grozi nam w Polsce, ilu Polaków na nią zapada? Jakie są objawy i jak należy postąpić, gdy się pojawią? Czy są leki na malarię i czy trzeba je brać? Oto wszystko, co powinieneś wiedzieć o malarii.

Czym w skrócie jest malaria?

Malaria jest tropikalną chorobą pasożytniczą. Wbrew pozorom nie wywołują jej komary, a konkretnie jednokomórkowe pierwotniaki, których jest wiele gatunków, ale tylko pięć z nich wywołuje chorobę. Komary tylko je przenoszą. Jest ok. 80 różnych gatunków komarów z rodzaju Anopheles, które są tak zwanymi wektorami malarii (zdjęcia komarów w naszym artykule mogą nie być zdjęciami komarów akurat tego rodzaju).

Gatunki pierwotniaków wywołujących malarię, to:

• zarodziec ruchliwy (Plasmodium vivax) – jeden z dwóch, do zarażeń którym zachodzi najczęściej,
• zarodziec pasmowy (Plasmodium malariae),
• zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum) – jeden z dwóch, do zarażeń którym zachodzi najczęściej i zarażenia którym są najcięższe. To właśnie on jest najgroźniejszy,
• zarodziec owalny (Plasmodium ovale),
• zarodziec małpi (Plasmodium knowlesi) – który występuje w Azji Południowo-Wschodniej i do niedawna myślano, że atakuje tylko małpy, ale może wywołać chorobę także u człowieka.

O malarii mówi się głośno, bo jest to najpowszechniejsza na świecie choroba zakaźna. Czy taki diabeł straszny jak go malują w naszym przypadku? Jeśli to Cię powstrzymuje przed podróżami do Afryki, powinieneś przeczytać ten tekst.

Na kolejnych stronach piszemy między innymi:

• Gdzie występuje malaria i czy łatwo się nią zarazić.
• Jak przebiega malaria i jakie są jej objawy.
• Argumenty za i przeciw braniu leków przeciwko malarii.
• Ile osób każdego roku choruje, umiera i jak to wygląda w Europie i Polsce.

Gdzie występuje malaria?

Najbardziej narażeni na zachorowania malarią są mieszkańcy Afryki Środkowej. Ponieważ tak jak wspomnieliśmy jest to choroba tropikalna, rozwija się właśnie w takim klimacie. Poza rzadkimi przypadkami takimi jak transfuzje krwi, zakażone igły i strzykawki oraz przenoszenie choroby z matki na dziecko, malaria występuje tylko u osób, które były w obszarze jej endemicznego występowania.

Nie zachorujemy na nią w Polsce, nie złapiemy jej podczas podróży do USA, Kanady, czy Australii. Także w Afryce są wolne od malarii kraje, takie jak Maroko czy Egipt.

Malaria występuje tam, gdzie są siedliska komarów. Jak wiecie z lekcji przyrody w podstawówce, komary rozwijają się w zamkniętych zbiornikach, bo nie przeżyją w akwenie o gwałtownym zmiennym poziomie lustra wody, czy też w rwącej rzece. Potrzebują spokojnego środowiska.

W mikroskali komary przenoszące malarię rozwijają się głównie w okolicy afrykańskich jezior. Musi też zachodzić odpowiednia wilgotność i temperatura. W temperaturze poniżej 10 stopni komary rodzaju Anopheles nie rozwijają się dobrze.

Jak może przebiegać malaria?

Malaria może przebiegać bardzo różnie: zarówno gwałtownie, konkretnie najczęściej malaria sierpowata, ale też bardzo łagodnie (najczęściej ta wywoływana zarodźcem ruchliwym).

Gwałtowny i najcięższy przebieg może zakończyć się śmiercią. Jednak zdecydowana większość zgonów dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia, które zamieszkują Afrykę Środkową. Spośród wszystkich zgonów we wszystkich ostatnich latach ok. 90 proc. dotyczyło Afryki Subsaharyjskiej, z tego 70 proc. dzieci do 5 roku życia.

Brakuje też jednoznacznych badań wskazujących, jakie znaczenie ma przy tym niedożywienie, brak wody zdatnej do picia i inne choroby, czyli czy przy wyeliminowaniu malarii i tak dochodziłoby do zgonów. U dorosłych mieszkańców Czarnego Lądu w dobrym stanie zdrowia malaria wywołuje czasami reakcję odpornościową (uodparnia na kolejne zachorowanie). Dotyczy to także nas. Ogółem osób spoza Afryki malaria dotyka znacznie rzadziej. Chorujący turyści najczęściej są dobrze odżywieni i ogólnym w dobrym stanie zdrowia. Poza tym reagują na pierwsze objawy malarii i zgłaszają się do lekarza, a zgony w Afryce często dotyczą osób, które nie otrzymały w porę pomocy medycznej. Odpowiednio wcześnie wykrytą malarię, nawet wywołaną przez najgroźniejszy gatunek zarodźca, da się wyleczyć.

Malaria na przykładzie Rwandy – omówienie

Byłam w szpitalu w Rwandzie, gdzie 90 proc. obecnych w izbie przyjęć miało malarię. Był to normalny stan rzeczy w tej szpitalnej przychodni. Pacjenci przychodzili po leki mogące im pomóc w zbiciu gorączki. Rocznie, według danych WHO, malarię przechodzi 50 proc. populacji Rwandy. Umiera w tysiącach (bo tak dane podaje Światowa Organizacja Zdrowia) zero tysięcy Rwandyjczyków (zaokrągla się w górę, więc jest to na pewno mniej niż 500 osób rocznie z 12-milionowej nacji).

Dlaczego tak jest?

• Pierwszym czynnikiem może być to, że Rwanda to Szwajcaria Afryki, kraj, który w ciągu ostatnich 25 lat tak niesamowicie się rozwinął, że nie można go porównać do żadnego z sąsiadujących krajów. To sprawia, że już na pierwszy rzut oka ludzie są tam zdrowsi i lepiej dożywieni niż np. w Ugandzie. Buduje się szkoły i szpitale, także dzięki pomocy międzynarodowej.
• Dzieci, które są głównymi ofiarami malarii w Afryce, w Rwandzie objęte są obowiązkiem szkolnym, a co za tym idzie są lepiej dożywione (korzystają z różnych programów dożywiania w szkołach, często międzynarodowych) i jednocześnie niemal 100 proc. z nich jest pod stałą obserwacją nauczycieli.
• Kraj ma jeziora, ale nie graniczy z jeziorem Wiktorii, siedliskiem malarii z którego komary wywołujące najcięższe przypadki malarii mają za daleką drogę.
• Co więcej Rwanda położona jest na górzystym terenie (to jeden z najwyżej położonych krajów Afryki), a komary odpowiedzialne za przenoszenie malarii rzadko rozwijają się na wysokości powyżej 2000 m n.p.m.

Dzięki wszystkim tym czynnikom malaria w Rwandzie ma zazwyczaj dość łagodny przebieg i najczęściej komary z najgroźniejszym gatunkiem zarodźca tam nie docierają. Dyrektor szpitala, w którym byłam, powiedziała że najczęściej występująca w Rwandzie malaria – leczona czy nieleczona, trwa około tygodnia. Podobnie my mówimy o przeziębieniu czy grypie.

Są oczywiście regiony w Afryce, gdzie do zgonów dochodzi częściej. Jest to jednak bezpośrednio związane z ogólnym poziomem życia. Większość zgonów ma miejsce w grupie 0-5 lat w najbiedniejszych grupach społecznych żyjących w najgorszych warunkach sanitarnych w pobliżu zbiorników wodnych bez dostępu do stałej opieki medycznej.

By nie przedłużać i nie zanudzać, konkretne dane liczbowe podam w ostatnich slajdach.

Czy masz malarię i jakie są jej objawy? Czytaj w kolejnym slajdzie.

Czy mam malarię?

Jeśli byłeś niedawno w Afryce i źle się czujesz, może to wskazywać na malarię, ale nie panikuj. Jeśli to prawda, wyleczysz się. Jeśli to nie malaria, to i tak warto wiedzieć, że jesteś np. tylko przeziębiony, więc po prostu idź do lekarza.

Jeśli nie byłeś w obszarze endemicznego zagrożenia malarią, czyli w szczególności w Afryce, uspokój się, to byłby cud, gdybyś miał malarię. Takie rzeczy się już w naszym kraju nie zdarzają. Zwłaszcza, jeśli nie miałeś styczności z osobami, które na takiej wyprawie byli.

W Polsce od 1963 roku nie notuje się przypadków rodzimych, czyli rozwijających się na miejscu. Wszystkie są zawleczone, czyli chorzy byli wcześniej w krajach występowania malarii. Jest to odpowiednio 30 i 27 przypadków malarii w Polsce w ostatnich dwóch latach.

Nie notuje się w Polsce zgonów z powodu malarii.

Tylko 0,2 proc. przypadków malarii w Europie to przypadki rodzime, rozwijające się u chorego na miejscu, czyli takie, które nie są zawleczone z Afryki. Łącznie w Europie notuje się 6-7 tys. przypadków malarii rocznie, z czego 99,8 proc. to przypadki zawleczone.

Do najczęstszych objawów malarii należą gorączka, dreszcze i wzmożona potliwość.

U pacjentów z Polski, u których stwierdzono malarię, te objawy wyglądają następująco (1):

• gorączka – u 91,5 proc. zdiagnozowanych
• dreszcze – 42,7 proc.
• wzmożona potliwość – 22 proc.
• osłabienie – 18,3 proc.
• ogólne zmęczenie i rozbicie – 18,3 proc.
• bóle głowy – 18,3 proc.
• biegunka – 11 proc.

W skrócie:

• Jeśli byłeś niedawno w Afryce profilaktycznie powinieneś się przebadać, dla świętego spokoju.
• Jeśli byłeś w Afryce i przebadałeś się, ale po jakimś czasie, nawet po kilku tygodniach masz objawy mogące wskazywać na malarię, także przebadaj się pod tym kątem. Średnio od powrotu do wystąpienia objawów klinicznych mija 16 dni (1).
• Jeśli byłeś w innych krajach występowania malarii (np. na terenie Indochin), prawdopodobieństwo zachorowania jest mniejsze. Ale przebadanie się pod kątem malarii będzie dobrym pomysłem, jeśli wystąpią objawy.

(1) Źródło: Analiza przypadków malarii w aspekcie leczenia, powikłań, profilaktyki oraz epidemiologii tej choroby, rozprawa doktorska w zakresie nauk medycznych, lekarz Anna Kuna, Gdański Uniwersytet Medyczny 2017.

Jak zapobiegać malarii? Czytaj na kolejnych slajdach.

Czy istnieje szczepienie na malarię?

Nie, nie ma szczepienia na malarię. Być może nigdy nie uda się go wynaleźć, a to dlatego, że zarodźce choroby są bardzo odporne na wszelkie leki przeciw malarii. Szczególnie odporne są na stosowaną w leczeniu chlorochinę. Jest to lek zabijający pierwotniaki i łagodzący ostry przebieg malarii, jednak nigdy nie będzie środkiem będącym całkowicie zatrzymać chorobę. A to dlatego, że w skrócie jeden z genów mutuje i lek staje się nieskuteczny. W praktyce po każdej mutacji potrzebna byłaby nowa szczepionka.

Jak inaczej można się bronić przed malarią?

Jadąc do Afryki Środkowej warto wybierać hotele i hostele z moskitierami. Raczej nie trzeba się o to szczególnie martwić, bo jest to standard. Im mniejsze oczka moskitiery, tym lepiej. W ciągu dnia siatka i tak się nie przyda, bo służy jedynie do rozpięcia jej nad łóżkiem w nocy. Dlatego nie jest konieczne zaopatrywanie się w nią, jeśli hotel ją posiada. A jeśli nie? Być można dlatego, że zagrożenie malarią praktycznie tam nie występuje ze względu na brak komarów, które akurat w tym regionie nie mają warunków do rozprzestrzeniania się. Warto o to zapytać na miejscu.

W hotelach bardzo często udostępniane są też darmowe repelenty na owady. Jeśli nie, należy się w taki środek zaopatrzyć samodzielnie. Krem lub aerozol trzeba brać ze sobą zawsze, bo komary tną nawet za dnia. Przy okazji taki środek odstrasza też inne insekty. Oprócz ochrony przed potencjalnym zachorowaniem na malarię, repelent daje nam odrobinę oddechu od bzyczących owadów i swędzących użądleń. Nie zapewni jednak stuprocentowej ochrony, bo osoba wypsikana najlepszym środkiem od stóp do głów i tak pewnie zostanie ugryziona. Trzeba po prostu podejść do tego na spokojnie. Komar może ugryźć, ale to nie znaczy, że jest to ten konkretny komar z rodzaju który przenosi malarię, a po drugie – że ją ma. Poza tym nawet jeśli jest wektorem malarii i przenosi chorobę, ugryzienie przez niego nie oznacza, że na 100 proc. zachorujesz.

Czy są leki na malarię i czy je brać? Czytaj na kolejnych slajdach.

Czy są leki na malarię i czy je brać?

Szczepienia na malarię nie ma, ale są leki, które pomagają zapobiegać zachorowaniu lub łagodzą jej przebieg. Leki te nie zapewniają jednak stuprocentowej ochrony przed malarią. Przeciwwskazaniem do ich stosowania są działania niepożądane, wśród których można wymienić koszmary nocne i myśli samobójcze (ale określane jako rzadkie efekty uboczne). Co mnie mocno zszokowało, podczas mojej podróży po Afryce na kilkanaście spotkanych osób, które brały Malarone lub Lariam, najpopularniejsze leki tego typu, tylko jedna nie miała koszmarów nocnych. Osoba ta brała jednak lek wcześnie rano, co zapobiega temu objawowi. Pozostałe osoby łykały tabletki do posiłków w ciągu dnia lub nawet przed snem, co zwiększa ryzyko wystąpienia koszmarów.

Najpopularniejszym znanym w Polsce lekiem jest Malarone. Można go kupić w cenie ok. 120-180 zł za opakowanie 12 tabletek. Lariam bierze się raz na tydzień, zawiera pot. “końską” dawkę leku i turyści kupują go najczęściej w Czechach.

Dlaczego nie stosowałam Malarone?

Ostatecznie ja nie skorzystałam z Malarone, ale każdy musi w tej kwestii decydować sam. Ja jestem jedynie podróżnikiem, nie epidemiologiem. Co mnie przekonało? Przeraziłam się częstości występowania efektów ubocznych (choć według ulotki wcale nie są takie częste), bo dużo rozmawiałam z osobami wcześniej biorącymi Malarone i u nich poważne skutki uboczne wystąpiły (łącznie z myślami samobójczymi). Przekonały mnie do tego także inne argumenty i rozważania:

• Prawdopodobieństwo zachorowania na malarię jest wyższe niż zachorowania na inne choroby zakaźne, ale wciąż niskie.
• Śmiertelność w Afryce występuje głównie wśród skrajnie niedożywionych dzieci w najbiedniejszych regionach Czarnego Lądu i tak duży jej wskaźnik wynika także z nieleczenia mimo wystąpienia pierwszych objawów. Osoby spoza Afryki, które zauważają objawy w porę, niemal zawsze zostają wyleczone.
• U zdrowych osób najpowszechniej występująca malaria ma często dość łagodny przebieg i choć może brzmieć to lekceważąco, a o tym, że ktoś przeszedł malarię często dowiaduje się po powrocie.
• Zażywanie Malarone nie chroni przed malarią w stu procentach (od 95 proc. do 99 proc. skuteczności według badań przy regularnym braniu, a kto z nas bierze leki zawsze regularnie?).
• Malarone służy także do leczenia skutków malarii gdy już jest ona zdiagnozowana. Skuteczność w leczeniu w fazie III wynosi blisko 99 proc. u osób z endemicznych terenów występowania malarii i 100 proc. u turystów. Wolałam się leczyć Malarone niż zapobiegać w ten sposób czemuś, co prawdopodobnie nie wystąpi, narażając się na dużo powszechniejsze skutki niepożądane.
• Przesiałam przez grube sito wskazania lekarzy medycyny podróży wystawiających żółte książeczki szczepień, bo namawianie do wykupienia leku po prostu się im opłaca. W przychodni zalecenia by szczepić się i stosować farmakoterapię przeciw chorobom tropikalnym widniały także na mapie Europy, co jest absurdalne. Lekarze spoza przychodni medycyny podróży nie zachęcali tak usilnie do brania leku lub wręcz odradzali mi to.
• Najniebezpieczniejsze ogniska malarii to nie są miejsca typowo turystyczne, więc nie trzeba się obawiać, że w takich miejscach znajdę się jadąc na wycieczkę do Rwandy, Etiopii, Kenii czy Tanzanii.
• Jedno opakowanie leku kosztuje od około 120 do około 180 zł w zależności od apteki. To wysoka cena.
• W jednym opakowaniu jest 12 tabletek. Według ulotki podawanie leku należy zacząć na dobę lub dwie przed przybyciem do krajów występowania malarii i kontynuować przez 7 dni po powrocie. Jedno opakowanie zapewnia więc teoretycznie bezpieczny pobyt w Afryce przez 3 dni. Ja byłam w Afryce Subsaharyjskiej 1,5 miesiąca, a nawet według mojego lekarza medycyny podróży, który nakłaniał mnie do wykupienia leku, jego długotrwałe branie może być szkodliwe.
• Alkohol nasila efekty uboczne leków na malarię.

Argumenty za braniem Malarone

Są jednak osoby, które nie wyobrażają sobie jechać do Afryki Środkowej (a nawet Indii czy Indochin) bez Malarone. Jakie mają argumenty?

• Lepiej zapobiegać, niż leczyć. Zażywanie Malarone przynosi od 95 proc. do 99 proc. skuteczności w ochronie przed malarią (w zależności od badań).
• Jeśli malaria wystąpi, będzie miała łagodniejszy przebieg, gdy wcześniej brało się Malarone.
• Potencjalne skutki niepożądane zawsze znajdują się na ulotkach leków, ale wypisywane jest tam wszystko, co występuje u grupy badanych (i nie ma pewności, czy dany efekt wywołał lek).
• Koszmary i myśli samobójcze nie są wystarczającym argumentem, które zniechęcają niektóre osoby do brania Malarone czy Lariamu (w przypadku brania Lariamu bezsenność i koszmary jako skutek uboczny występuje u 25 proc. badanych).
• Ryzyko wystąpienia koszmarów można niwelować biorąc lek wcześnie rano.
• Moskitiery i repelenty nie są wystarczającymi metodami ochrony przed komarami.
• Przebywanie w strefach szczególnego zagrożenia malarią, gdzie śmiertelność z powodu tej choroby jest wysoka, jest oczywiście wskazaniem do brania Malarone.

Decyzja o braniu leków ograniczających zachorowanie na malarię jest indywidualna i każdy podejmuje ją samodzielnie. Nie zachęcamy ani nie zniechęcamy do stosowania Malarone ani innych podobnych leków. Z pewnością też część argumentów za i przeciw została pominięta. Zastanówcie się na spokojnie.

Czy da się wytępić malarię u źródła takimi lekarstwami? Z powodu wielu argumentów, takie leki jak Malarone (i inne oparte na tym samym składniku głównym), nie mogą być stosowane wśród mieszkańców Afryki dla zapobieżenia chorobie. Po pierwsze: zbyt dużo to kosztuje. Po drugie, leku nie można brać przez dłuższy czas. Ponadto nie zbadano bezpieczeństwa stosowania preparatu u osób o masie ciała do 40 kg w tym dzieci. No i Malarone nie niweluje komarów, a na te najlepszą metodą są póki co opryski.

Jak groźna tak naprawdę jest malaria i ile osób umiera?

Pora na liczby (2).

Rocznie na malarię na świecie zachorowało:

• w 2015 roku 212 mln osób
• w 2017 roku 219 mln osób

Rocznie na malarię na świecie zmarło:

• w 2015 roku 429 tys. osób
• w 2017 roku 435 tys. osób

Od 2010 roku ograniczono zachorowalność na malarię w Afryce Subsaharyjskiej o 29 proc., ale mimo to największy procent zachorowań i zgonów notuje się właśnie tam. Spośród wszystkich przypadków malarii na świecie, w Afryce Subsaharyjskiej zanotowano:

• w 2015 roku 90 proc. wszystkich przypadków malarii na świecie i 92 proc. ze wszystkich zgonów na malarię na świecie
• w 2015 roku 70 proc. liczby osób zmarłych z powodu malarii to były dzieci poniżej 5 roku życia. W ciągu całego roku 2015 w Afryce Subsaharyjskiej na malarię zmarło 303 tys. dzieci do 5 r. ż. (wkaźnik 70 proc. liczby dzieci jest powtarzalny w kolejnych latach).
• w 2017 r. 93 proc. światowych zgonów na malarię miało miejsce w Afryce Subsaharyjskiej.

Nieznane i nieprzyjęte powszechnie są metody raportowania zachorowań i zgonów ze względu na subpopulacje (czyli m.in. kolor skóry). Można powiedzieć jednak więcej o przypadkach w Europie i Polsce.

• rocznie notuje się 6-7 tys. przypadków zachorowań na malarię w Europie
• 99,8 proc. to przypadki zawleczone do Europy z miejsc występowania malarii
• w Polsce zanotowano 30 przypadków zachorowań na malarię w 2017 r. i 27 w 2018 roku
• obecnie nie notuje się w Polsce zgonów na malarię
• wszystkie zachorowania na malarię w Polsce od 1963 roku to przypadki zawleczone, a nie rodzime

Malaria występuje na Ziemi od 100 mln lat.

(2) Dane o zachorowalności i śmiertelności na malarię pochodzą z WHO (Światowej Organizacji Zdrowia).